骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）是骨质疏松症的常见并发症之一，随着人口老龄化的不断发展，老年人群中因骨质疏松症导致的OVCF的发病率逐年上升^[1]。脊柱的胸腰段是OVCF患者骨折的好发部位，患者伤椎及其周围明显疼痛、活动受限，严重者可出现畸形，甚至截瘫。OVCF的保守治疗要求长时间卧床休息，在骨量继续丢失而加重骨质疏松程度的同时，还会导致坠积性肺炎、压疮、下肢静脉血栓形成及压疮泌尿系统感染等并发症。尽快减轻疼痛并尽早下床活动是临床治疗OVCF的主要目的。经皮椎体成形术（PVP）是近年来治疗OVCF的主要微创手术，具有缩短卧床时间、快速减轻疼痛、安全性高等优点，疗效已经得到了广泛认可^[2]。随着PVP在临床中广泛应用，部分OVCF患者PVP术后仍然会残留腰背疼痛症状^[3]。近年来的研究表明，OVCF患者行PVP术后残留腰背疼痛症状与腰背筋膜损伤有关^[4]。宽筋散是我院的院内协定方，具有活血止痛、祛风散寒、补肾强骨的功效，多年前我院用其热熨治疗腰背肌筋膜炎，疗效理想^[5]。本研究采用宽筋散热熨治疗OVCF患者PVP术后残留腰背痛，观察其临床疗效，旨在为PVP术后仍然残留腰背痛OVCF患者的治疗提供新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2021年3月—2023年8月在我院就诊治疗的行PVP术后仍残留有腰背痛的气滞血瘀型OVCF患者80例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组均40例。治疗组中男性15例，女性25例；年龄61～78岁，平均（69.43±8.51）岁；病程3～12 d，平均（7.92±2.96）d；体质量指数（BMI）20.13～25.18 kg/m²，平均（22.59±2.12）kg/m²；病变部位：胸10（6例）、胸11（6例）、胸12（8例）、腰1（7例）、腰2（7例）、腰3（6例）。对照组中男性17例，女性23例；年龄60～79岁，平均（69.21±8.38）岁；病程3～11 d，平均（7.88±2.91）d；BMI 20.07～25.23 kg/m²，平均（22.63±2.13）kg/m²；病变部位：胸10（7例）、胸11（7例）、胸12（6例）、腰1（8例）、腰2（7例）、腰3（5例）。两组患者在性别、年龄、病程、BMI、病变部位方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过我院医学伦理委员会审核批准（批号：HZY2021035）。

1.2 西医诊断标准

OVCF的诊断符合2018年版《骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗指南与管理专家共识》中公布标准^[6]，具体如下：1）有明确的暴力或有轻微外力等诱因；2）胸腰部活动受限，临床查体伤椎棘突及其周围压痛和（或）叩击痛；3）脊柱侧位片见伤椎楔形变，局部症状表现与椎体节段一致；4）MRI见椎体有骨水肿等新鲜骨折征象；5）双能X线吸收检测法测定骨密度（BMD）的T值≤-2.5。

1.3 中医诊断标准

参照新世纪第四版《中医骨伤科学》^[7]。中医辨证为气滞血瘀型：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，轻者仰俯不便，重者则不能转侧；舌质暗紫，和（或）有瘀斑，舌脉络迂曲、紫黑，严重者局部皮肤可有青紫肿胀；脉象弦或涩。

1.4 纳入及排除标准

纳入标准：1）符合本病诊断标准；2）年龄60～80周岁；3）OVCF行双侧入路PVP，术后2周内出现持续性或间断性腰背部疼痛症状；4）术中术后未出现骨水泥渗漏、无脊髓神经损伤与肺栓塞等严重并发症；5）术后2周内无腰背部扭伤和（或）外伤史；6）切口愈合良好，无红肿与异常渗液；7）左侧髋部及左侧桡骨远端没有金属等内固定物；8）自愿参加本实验，并签订知情同意书，且全程能配合检查与治疗。排除标准：1）病理性骨折，既往有腰背部骨折和（或）手术者；2）伤后合并有椎弓根、棘突及横突骨折者；3）伤后合并有单侧和（或）双侧下肢神经症状者；4）伤椎有2个及以上者；5）伴有腰椎滑脱症、脊柱肿瘤、梨状肌综合征、腰椎间盘突出症、类风湿性关节炎、腰椎管狭窄症及代谢性骨病等影响治疗效果者；6）术后检查邻近椎体出现新鲜骨折征象者；7）腰背部皮肤破损和（或）皮肤过敏而不能耐受中药外敷治疗者；8）治疗期间使用其他活血抗凝药物者；9）合并有严重高血压病、糖尿病、肝肾功能损害及凝血功能异常者；10）患有精神疾病者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组

口服药物抗骨质疏松治疗，具体用药：碳酸钙D3片（惠氏制药有限公司，国药准字H10950029）1.5 g，1.5 g/次，1次/d；阿法骨化醇片（重庆药友制药有限责任公司，国药准字H10950134）0.5 g，0.5 g/次，1次/d。另外在营养师指导下平时饮食中增加足够且以植物蛋白为主的蛋白质，适当增加钙磷摄入量及增加微量元素摄入量，在康复师指导下采用“五点支撑法”进行腰背肌功能锻炼。连续治疗4周。

1.5.2 治疗组

在对照组基础上加用宽筋散热熨治疗，具体方药如下：当归、伸筋草、红花、川芎、透骨草、川椒目、羌活、肉桂、续断、海桐皮、骨碎补各40 g，药物均来自我院中药房，制备方法：将以上药物混合后打成粉末，装入20 cm×25 cm布袋中后，以针线缝好（制作2个中药包以便交替使用），放入电饭煲中隔水蒸，温度达65～70℃。开始由于中药包温度较高，采用轻而快的方式来回熨烫肾俞穴、膈俞穴，待温度降至45℃左右时，将其直接热熨腰背部明显疼痛处，每次热熨30 min，每天早晚各1次。连续治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 视觉模拟疼痛（VAS）评分

记录两组患者治疗前后在静止、翻身及行走状态下的VAS评分。VAS的总分为10分，0分表示没有疼痛，10分表示最严重的疼痛。

1.6.2 腰椎日本骨科协会评估（JOA）评分

记录两组患者治疗前后的JOA具体分值。JOA的总分为29分，0分为最低分，分数越高，说明腰椎功能越好。

1.6.3 血液流变学指标

治疗前后分别抽取两组患者空腹10 h的静脉血，使用全自动血液流变分析仪测定全血低切黏度、血浆黏度及红细胞聚集指数等血液流变学指标。

1.6.4 骨密度（BMD）

治疗前后分别使用双能X线骨密度仪检测两组患者左侧股骨颈及左侧桡骨远端BMD值。

1.6.5 骨代谢指标

治疗前后分别抽取两组患者空腹10 h的静脉血，采用ELISA检测血清骨钙素（BGP）、Ⅰ型胶原氨基端延长肽（PINP）、β-胶原特殊序列（β-CTX）及抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（TRAP-5b）水平，相关试剂盒由上海钰博生物科技有限公司提供。

1.6.6 临床疗效

参考《中药新药临床研究指导原则》^[8]结合该课题具体要求制定。痊愈：腰背痛完全消失，腰部功能完全恢复，BMD正常。显效：腰背部残留少许疼痛不适感，腰部功能基本恢复，稍微影响日常生活，BMD明显升高；有效：腰背痛较治疗前有所改善，腰部功能未完全恢复，少许影响日常生活，BMD有所升高；无效：腰背痛、腰部功能及BMD没有变化甚至加重。总优良率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.6.7 安全性评价

观察并记录两组患者实验期间药物过敏、皮肤烫伤等不良反应的发生情况。

1.7 统计学方法

数据采用SPSS 25.0软件进行处理分析，计量资料采用$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，计量资料符合正态分布时，组间比较采用独立样本t检验，组内比较则采用配对样本t检验；计量资料不符合正态分布时用非参数检验。计数资料采用例（%）表示，两组比较采用χ²检验。P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较

治疗前，两组患者在静止、翻身及行走状态下的VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者在静止、翻身及行走状态下的VAS评分较治疗前均有所下降（P＜0.05），且治疗组静止、翻身及行走状态下的VAS评分均明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

注：^a与同组治疗前比较，P＜0.05; ^b与对照组同期比较，P＜0.05

2.2 两组JOA评分比较

治疗前，两组患者JOA评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者JOA评分较治疗前均有所上升（P＜0.05），且治疗组JOA评分明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

注：^a与同组治疗前比较，P＜0.05; ^b与对照组同期比较，P＜0.05

2.3 两组血液流变学指标比较

治疗前，两组患者全血低切黏度、血浆黏度及红细胞聚集指数水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者全血低切黏度、血浆黏度及红细胞聚集指数水平均较治疗前有所降低（P＜0.05），且治疗组以上血液流变学指标水平明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

注：^a与同组治疗前比较，P＜0.05; ^b与对照组同期比较，P＜0.05

2.4 两组BMD比较

治疗前，两组患者左侧股骨颈、左侧桡骨远端处BMD比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者左侧股骨颈、左侧桡骨远端处BMD较治疗前均有所升高（P＜0.05），且治疗组BMD明显高于对照组（P＜0.05），见表4。

2.5 两组血清骨代谢指标比较

治疗前，两组患者BGP、PINP、β-CTX及TRAP-5b水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者BGP、PINP水平较治疗前均有所升高（P＜0.05），β-CTX、TRAP-5b水平较治疗前均有所下降（P＜0.05），且治疗组BGP、PINP水平明显高于对照组（P＜0.05），β-CTX、TRAP-5b水平明显低于对照组（P＜0.05），见表5。

注：^a与同组治疗前比较，P＜0.05; ^b与对照组同期比较，P＜0.05

注：^a与同组治疗前比较，P＜0.05; ^b与对照组同期比较，P＜0.05

2.6 两组临床疗效比较

治疗组总优良率为85.00%，高于对照组的52.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

注：^a与对照组比较，P＜0.05

2.7 安全性评价

实验期间，两组患者均未发生胃肠道反应、过敏、头晕及皮肤烫伤等不良反应。

3 讨论

目前国内外专家公认为早期行微创手术是OVCF的最佳治疗方法，而PVP则是目前应用最为普遍的微创方式之一^[9]。但随着治疗病例不断增多，较多OVCF患者在行PVP术后仍然残留有腰背部疼痛，如果不及时且有效处理，患者卧床时间就会延长，由此降低患者生活质量及其对手术治疗的满意度^[10]。不少学者认为，此残留腰背痛是由骨质疏松而引起的，只要抗骨质疏松治疗即可缓解症状，但通过随访发现，引起术后残留腰背痛的原因主要是腰背部筋膜、肌肉等软组织损伤^[11]。微创手术PVP可以有效减轻骨折引起的急性疼痛，但并未缓解腰背部筋膜、肌肉等软组织损伤引起的疼痛^[12]。目前针对此类软组织损伤的治疗，西医主要通过口服非甾体类抗炎药治疗，但疗效欠理想，还存在胃肠道反应等较多不良反应。

骨质疏松症属于祖国医学中“骨痿”的范畴，主要病机为肝肾亏虚、气血不足及筋骨失养，肝肾阴精亏虚导致此类疾病的发生。发生骨折后，骨断筋伤，损在外而达于内，致气血不畅，筋伤不荣，瘀血痹阻，不通则痛；而手术创伤也导致肌肉与筋膜损伤，瘀滞也会引起疼痛。结合骨折内治早、中期宜活血化瘀的原则，OVCF患者行PVP术后残留腰背痛的治疗宜以活血化瘀为主、并辅以补益肝肾为法。中药热熨为一种历史悠久的中医外治方法，早在《黄帝内经》中即有相关记载，该法是将加热后的中药置于机体局部或者穴位热敷，通过皮肤吸收和角质层的储存作用来维持局部药物浓度相对稳定，从而达到局部或全身治疗的功效。中药热熨法具有操作简便、容易接受、安全可靠等优点^[13]。但至目前，还未见中药热熨治疗OVCF患者PVP术后残留腰背痛的相关临床报道。

本研究结果显示，两组治疗后静止、翻身、行走状态下的VAS评分及JOA评分较治疗前均有所改善，治疗组治疗后以上临床症状评分均优于对照组，治疗后治疗组总优良率为85.00%，高于对照组的52.50%，表明宽筋散热熨更有助于改善OVCF患者PVP术后残留腰背痛的症状。两组患者治疗后，血液流变学指标与VAS评分变化结果相吻合，说明宽筋散热熨可通过改善微循环而有缓解OVCF患者PVP术后残留腰背痛的症状。治疗后，两组患者BMD较治疗前均有所升高，且治疗组BMD明显高于对照组，表明宽筋散热熨可通过改善骨质疏松而缓解OVCF患者PVP术后残留的腰背痛症状。BGP由成骨细胞（OB）合成后进入血液，反映了OB的活动状态与骨更新的速率^[14]。血清PINP的水平能反映胶原合成和骨转换的情况，其水平升高表明胶原合成加快、骨转换过程加速^[15]。β-CTX属于机体胶原降解特异产物，破骨细胞（OC）激活而使其水平上升，且其不受饮食的影响，其是骨吸收特异血清标志物^[16]。TRAP-5b由OC分泌，其在骨质矿化过程中发挥着重要作用，反映了骨的骨吸收能力^[17]。本研究结果显示，治疗后观察组BGP、PINP水平高于对照组，β-CTX、TRAP-5b水平低于对照组，表明宽筋散热熨可调节骨代谢标志物，能促进OB的骨形成作用，抑制OC的骨吸收作用，通过抗骨质疏松的作用而减轻OVCF患者PVP术后残留腰背痛的症状。

中药热熨是集热疗与药物治疗于一体的中医外治主要方法。宽筋散方中川芎、红花、当归行气活血、，祛瘀止痛；伸筋草、羌活、透骨草、海桐皮祛风散寒、，通络止痛；川椒目、肉桂温经散寒；续断、骨碎补则补益肝肾、强壮筋骨，诸药配伍，具有活血止痛、祛风散寒、补肾强骨之功效^[5]。热熨时选择肾俞穴与膈俞穴，肾俞穴具有补肾纳气之功，能够强腰壮骨、提高BMD^[18]；膈俞穴能够活血化瘀、改善新陈代谢，营养机体组织和器官、减轻炎症反应^[19]。中药、热熨、穴位刺激并结合，从而达到活血化瘀止痛、补益肝肾强筋骨的功效。

综上所述，本研究基于“筋骨并重”理念，OVCF患者PVP术后给予宽筋散热熨，治疗残留腰背痛临床疗效良好，能有效缓解残留腰背痛、改善腰背部功能、改善微循环与骨代谢，值得临床推广应用。但本研究为单中心且样本数较少，疗效观察时间也偏短，今后将进行多中心、更大样本量的研究，观察中远期疗效情况，更进一步明确其作用机制。

参考文献