桡骨远端骨折（distal radius fractures，DRF）是最常见的老年骨折之一，发病率约占所有骨折总数的六分之一^[1]。DRF的治疗主要包括非手术和手术方法，无神经血管损伤的闭合性骨折可采用手法复位石膏或夹板外固定^[2]。对于严重移位骨折的患者，无法通过手法复位外固定时或经过复位后二次移位时，常采用切开复位内固定，但其具有一定的缺点，例如患者需要接受两次手术，具有伤口感染的风险，以及手术过程中及术后的并发症^[3-4]。因此对于符合适应证的患者，手法复位外固定是一种操作简单、患者痛苦小、恢复时间短的治疗DRF的方法^[5]。手法复位的主要步骤分为骨折断端的拔伸，再通过端挤、提按来矫正骨折的左右及前后侧方移位^[6]。其中的关键步骤是骨折端的充分拔伸，其是保证骨折复位效果的首要条件^[7]。拔伸用于克服骨折端的肌肉拮抗力，矫正桡骨的重叠移位，恢复前臂的原始长度。骨科名著《医宗金鉴·正骨心法要旨》提到骨折治疗的原则为“欲合先离，离而复合”，更说明了手法复位中“拔伸”的重要性^[8]。但临床中DRF手法复位时常存在拔伸不足而导致的骨折复位效果不良，在术前采用指套悬吊牵引可弥补上述缺点，指套悬吊牵引将传统手法复位时的瞬间牵拉力改良为延前臂轴线的长时间持续牵拉力^[9-10]。本研究对比指套牵引联合手法复位外固定与单纯手法复位外固定治疗老年桡骨远端骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年3月—2023年3月于天津大学天津医院就诊的DRF患者1000例，采用随机数字表法将患者随机分为两组：指套牵引联合手法复位组和单纯手法复位组，每组500例。本研究所有患者均签署知情同意书，并被本院伦理委员会审核批准（编号：2022医伦审002）。

1.1.1 纳入标准

骨折类型为桡骨远端闭合新鲜骨折，伸直型、屈曲型及Barton骨折均可；60周岁以上；伤后2周（新鲜骨折）内来我院就诊；患者意识清醒，无其余并发症。

1.1.2 排除标准

开放性桡骨远端骨折；陈旧性桡骨远端骨折；沟通障碍，无法配合研究；骨折伴有严重的血管神经损伤或肿胀严重伴有水泡。

1.2 治疗方法

1.2.1 指套牵引联合手法复位外固定

患者仰卧位或坐位，身体自然放松，将对应的指套安装于手指上，确保牵拉过程中手指不会掉落（图1）。牵拉过程中上肢自然下垂，牵拉力量由患者骨折严重程度决定，一般为2～5 kg，时间为30 min。

指套牵引结束后，患者进行手法复位外固定。具体步骤：患者采取仰卧位，身体自然放松，骨折部位血肿吸出并注射局麻药物来减轻疼痛。术中一人双手持患者前臂近端，一人双手持患者手腕远端，对抗牵引。当骨折断端被牵开时，对于伸直型骨折，首先将骨折远端向尺侧端挤，并向掌侧屈曲，骨折即可复位。对于屈曲型骨折，首先将骨折远端向尺侧端挤，并向背侧屈曲，骨折即可复位。经C臂透视后骨折复位良好即用高分子石膏托固定，伸直型骨折固定于掌屈尺偏位，屈曲型骨折固定于背伸尺偏位。

术后嘱患者避免腕关节固定处活动，多进行手指伸展活动以防止前臂肌肉萎缩，将患肢尽量抬高以促进肿胀消退，注意远端手指颜色防止血液循环障碍。不适随诊。

1.2.2 手法复位外固定

除不采用指套牵引外，余操作同上。

1.3 随访

患者复位后2 d、1周、2周、4周、8周、12周及20周于门诊复查，观察骨折复位效果，并行腕关节功能检查和评价。指套牵引联合手法复位组因失访、因故离津、患重大疾病等共脱落13例，手法复位组因失访、去世等脱落9例。

1.4 观察指标

1.4.1 影像学检查

患者复位后2 d、1周、4周、8周及20周复查X线片，观察骨折复位效果及骨痂生长情况。

1.4.2 腕关节活动度评价

由于患者复位后8周均需佩戴外固定防止骨折移位，因此在12周及20周记录患者腕关节的背伸、掌屈、尺偏、桡偏角度，以评价腕关节活动度。

1.4.3 腕关节疼痛评价

于各随访时间节点，采用视觉模拟评分法（VAS）评价患者腕关节疼痛情况（0~10分，0分代表无任何疼痛，10分代表难以忍受的极度疼痛）^[11]。

1.4.4 腕关节功能综合评价

于各随访时间节点记录患者Gartland-Werley评分。Gartland-Werley评分可较为全面的评估患者腕关节畸形、疼痛、活动度、并发症以及疗效评价的量表，以评价腕关节综合功能。分数越低代表患者腕关节功能越强，分数越高代表患者腕关节功能越差^[12]。

1.5 统计学分析

使用SPSS 26.0与GraphPad Prism 10.0软件进行统计学分析。对于计量资料，若符合正态分布则使用独立样本t检验进行统计。对于计数资料，采用χ²检验或Fisher精确概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况

除去脱落病例后，最终指套牵引联合手法复位组纳入487例，手法复位组491例。两组一般资料无显著差异，见表1，具有可比性。

2.2 影像学检查

经2 d、1周、4周、8周及20周门诊复查X线片，两组患者均达到功能复位标准，无发生骨折延迟愈合与骨不连的情况，代表性X线片见图2-3。

2.3 腕关节活动度评价

两组患者在骨折手法复位后12周时随访发现，背伸、尺偏、桡偏活动度均无显著统计学差异，但掌屈活动度指套牵引联合手法复位组显著优于手法复位组（P=0.002）。手法复位后12周时随访发现，两组患者桡偏活动度仍无显著统计学差异，背伸、尺偏、掌屈活动度指套牵引联合手法复位组显著优于手法复位组（P＜0.05），见表2。

注：^a与手法复位组比较，P＜0.05

2.4 腕关节疼痛评价

复位后2 d，手法复位组比指套牵引联合手法复位组患者主观疼痛感觉更低（P=0.043），在复位后1周、2周、4周、8周、12周及20周，两组患者疼痛评价无统计学差异（P>0.05），见表3。

注：^a与手法复位组比较，P＜0.05

2.5 腕关节功能综合评价

骨折手法复位后2 d～4周，两组患者Gartland-Werley腕功能评分无统计学差异。复位后8周、12周、20周，指套牵引联合手法复位组患者Gartland-Werley腕功能评分显著低于手法复位组（P＜0.05），见表4。

注：^a与手法复位组比较，P＜0.05

3 讨论

DRF是最常见的四肢骨折之一，在老年人中发生率仅次于髋关节周围骨折^[5]。目前针对DRF的治疗选择方法很多，其中手法复位外固定是临床治疗闭合性DRF最常见的治疗方式，在手法复位过程中，骨折断端的充分牵拉是断端良好复位的前提^[13]。随着对骨骼生物力学，有限元分析及骨折端作用力等问题研究的不断加深^[14-15]，人们更加重视骨折端的均匀及持续牵拉，而不是术者复位过程中的短暂不稳定牵拉，因此目前设计出各种器材用以对抗骨折端的作用力并维持骨折端的持续均匀牵拉^[16-17]。

指套牵引又叫做“中国笼”或“短缩可膨大指套”，包括连接部件、拉环以及牵引指套，牵引指套下端设置有开口，上部经过连接部件与拉环连接^[17]。牵拉拉长时可指套收拢均匀套紧手指，避免受力不均匀造成手指皮肤不可逆性缺血性损伤^[18]。得益于此结构，因此在本研究中，所有患者在牵拉30 min过程中手指无任何不适。

指套牵引复位治疗DRF已有较多报道，早在1999年，Sherman等^[19]就认为用手指夹牵引复位可以达到更好的复位效果，并且复位后的再移位率更低相比于单纯手法复位。Rohman等^[20]的研究同样发现在手指牵引套牵引45至50 min后进行手法复位，患者手腕畸形减轻，正中神经症状完全恢复。持续牵引状态下进行石膏固定，随后移除牵引。X射线照片证实取得了满意的复位效果。但目前也有研究结果认为指套牵引复位治疗DRF疗效不稳定，例如Earnshaw ^[21]进行了一项前瞻性、随机对照试验中比较了指夹牵引与手法复位的优劣，并发现：两种骨折复位方法在骨折的最终位置和失败率方面没有差异。但是指夹牵引术后骨折易移位，并没有显示出明显的优势对于单纯手法复位。究其原因，我们发现该研究指套牵引组几乎没有手法复位的操作，仅依靠指套的牵引力来纠正骨折移位，这是明显不足的。与上述研究相似，胡兴峰等^[22]将指套悬吊牵引完全替代人工术前牵引，发现指套悬吊牵引与临床传统人工牵引疗效相似，且指套悬吊牵引可提升患者舒适度。

本研究对比指套牵引联合手法复位外固定与目前临床较为常用的单纯手法复位外固定，共纳入978例符合纳入条件的病例，经过长达20周的多次随访，发现指套牵引联合手法复位外固定在提高腕关节背伸、尺偏、掌屈活动度上显著优于单纯手法复位外固定，且可在复位后8周显著提高患者Gartland-Werley腕功能评分。但本研究结果认为指套牵引联合手法复位外固定在抑制患者长期疼痛方面相比于单纯手法复位外固定在20周的随访中无显著优势。因此未来仍需多中心，大样本的RCT对指套牵引联合手法复位外固定治疗DRF的疗效及安全性进行进一步研究。

参考文献