泌尿系结石是泌尿外科最常见疾病之一，具有高发病率及高复发率的特点，在泌尿外科住院患者中居首位。随着饮食结构、生活习惯及气候变化的改变，近二十年泌尿系结石的发病率显著升高，泌尿系结石的防治工作面临更大的挑战^[1-2]。我国传统中医对泌尿系结石的病因病机早有认识，中医药治疗泌尿系结石具有疗效佳及复发率低的特点，这点在动物实验上也得到了验证^[3-4]，可见中医辨证论治体系在泌尿系结石的防治中有其独特的优势。然而，通过考察权威中医诊断标准及学术界中医辨证文献可以发现，泌尿系结石的中医辨证分型存在较大差异，各辨证标准对结石证候分型及证候特点描述不统一，极大地影响了泌尿系结石中医辨证的规范性和科学性。本文基于文献分析国内泌尿系结石中医辨证相关标准及文献的现状，以期为建立泌尿系结石中医辨证规范提供思路。

1 文献检索与资料提取

1.1 文献检索范围

计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台及维普资讯数据库，检索年限为2001年1月1日—2021年12月31日。

1.2 检索方式

采取主题检索及人工检索相结合的方式，根据具体的数据库调整检索策略。检索词：1）泌尿系结石OR泌尿系统结石OR尿路结石OR肾结石OR输尿管结石OR尿石症OR草酸钙结石OR石淋；2）辨证OR证型OR证候。检索式：1）AND；2）经上述方式未能检索到全文的文献，以手工检索的方式进行补充。

1.3 文献纳入标准

公开发表的学术期刊论文及学位论文，包括临床经验、临床体会、临床研究、疗效观察、指南规范及专家共识等。

1.4 文献排除标准

1）不涉及中医药辨证或治疗相关文献；2）研究疾病非泌尿系结石或石淋；3）研究对象不包括人；4）非正规期刊、出版社发表的文献。

1.5 资料提取

使用EndnoteX9软件汇总文献题录，并剔除重复文献。制订统一的数据提取表，由两位研究员独立查阅文献后对标题、正文提取数据，对提取数据进行交叉核对，若意见结果不一致，通过讨论或交由第三位研究员协助解决。资料提取内容包括有无中医诊断标准、诊断标准来源、诊断标准发布年份、辨证分型及疗效评定等。将文献信息逐一提取到Microsoft Excel2021工作表中，并运用可视化分析的研究方法，使用Gephiv0.9软件对文献信息进行可视化分析。

2 检索结果

根据检索策略，共检索到相应文献938篇，剔除重复文献390篇，经过文献纳入及排除标准筛选，初步得到548篇文献，其中期刊论文505篇，学位论文43篇，进一步阅读题目及全文后，最终纳入430篇文献。

2.1 泌尿系结石中医诊断标准使用情况

检索出的430篇文献中，有114篇注明中医诊断标准，占总体的26.51%，进一步查阅文献所引用的标准，剔除非泌尿系结石相关中医标准9项：《外科诊疗常规》《外科学》《临床疾病诊断依据治愈好转标准》《常见疾病的诊断与疗效判定》《实用内科学》《黄家驷外科学》《慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定》《自拟通淋排石汤治疗泌尿系结石122例》《阮诗玮辨治泌尿系结石经验撷英》，最终得出92篇文献中参考的中医诊断标准19项，见表1。对中医诊断标准与所关联证型进行可视化图谱绘制，见图1。

注：《中医外科学（李曰庆主编）》有多个版本，因部分文献未说明具体版本，故合并统计。“/”为标准中未注明辨证分型

2.2 泌尿系结石中医辨证分型情况

在诊断依据中未注明中医诊断标准的316篇文献中，有2篇为专家共识标准，分别为发布于2003年的《中医内科病证诊断疗效标准（十五）》及2016年的《石淋的诊断依据、证候分类、疗效评定-中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）》。有130篇以临床经验为导向，自拟辨证分型。

根据中医理论并结合泌尿系结石临床症状表现特征，参照《中医临床诊疗术语国家标准-证候部分》^[15]、《中医临床常见症状术语规范（修订）》^[25]对证候、症状名称进行规范，合并同证异名，如“湿热蕴结证”“湿热下注证”及“下焦湿热证”等统一为“湿热下注证”，将所纳入的130篇自拟辨证分型文献中各证型出现频数进行汇总整理，见表2。得出湿热下注、气滞血瘀、肾气亏虚、肾阳亏虚、肾阴亏虚及脾肾两虚共6个证型，并将其余出现频数少（频数≤3）且难以归类的证型统一合并为其他证型，将所有证型进行聚类，如图2所示，证型由节点表示，各证型之间的关系由节点间的连线表示，节点及连线的颜色表示证型分类，连线的粗细表示文献中自拟证型名称与经规范合并后的6个证型的相关性强度，如连线越粗，则代表证型之间相关性越强。

3 文献评价及分析

3.1 权威文献中泌尿系结石中医辨证标准分析与评价

通过对现行诊断标准中各证型特点进行统计分析，发现泌尿系结石主要症状包括腰痛、尿色浑赤和尿急尿痛，其主要辨证分型为湿热下注、气滞血瘀、肾气亏虚和肾阴亏虚。然而，部分标准在个别证型（如肾阳亏虚及脾肾两虚）上存在分歧。此外，不同标准对泌尿系结石的辨证论治角度也存在差异。以《中医内科学》^[13]、《中医肾脏病学》^[19]为代表的中医内科标准认为泌尿系结石病位在肾，应从肾论治，而以《中医外科学》^[8-9，12]为代表的外科标准则以病机为导向。另外，由广东省名老中医起草编写的《泌尿科专病中医临床诊治》^[11]认为泌尿系结石病机应不离“湿热”，可见地方标准与国家标准也存在一定差异。

3.2 现有文献中泌尿系结石中医辨证分型现状分析

从表2可知，文献中中医证候名录繁多，可见泌尿系结石是一个受多因素影响的疾病。对各证候进行规范化后，分析可视化图发现，泌尿系结石的主要辨证分型为湿热下注、气滞血瘀及肾气亏虚。此外，从图2中可见同一证型名称存在证素交叉情况，难以精确划分至规范后的证候类别中。综合分析临床辨证分型的混乱原因有两个方面。一方面，名家临床经验相关文献往往依赖于名家个人临床经验诊治体会，如《巴元明治疗泌尿系结石临床经验》^[26]中出现“正虚水停”证候，《岳惠卿主任医师治疗尿石症经验撷菁》^[27]中出现“石阻气闭”证候，与现行中医辨证标准存在较大差异。另一方面，一些临床研究侧重于西医诊断标准和治疗效果，忽略了中医辨证分型，缺乏中医辨证论治思维。还有一些研究将权威标准与临床经验结合自拟辨证分型，但这种方法可能不具备普适性，存在推广难度。

3.3 泌尿系结石中医辨证分型探索

尽管针对泌尿系结石辨病性的要素少，但中医辨证极为灵活，要素相互间可组合成更多更复杂的证型，因而可以设定一些由各要素组合构成的常见规范证候，以便临床运用。我们前期基于隐结构模型对泌尿系结石证候进行综合聚类^[28]，对中医的临床诊断过程进行仿真，挖掘出疾病-证候之间的关系，结合本研究辨证分型分析结果，得出泌尿系结石各主要中医证候对应主次症条目，见表3。在临床应用时，根据患者的症状、体征等病情资料，取排名靠前的主次症条目进行有机联系组合，构成最符合患者的中医证候诊断。

4 讨论

辨证是中医临床的核心环节，中医药规范化和客观化越来越受到国内专家的重视，而医疗实践指导、医疗行为规范、诊疗水平提高均离不开辨证标准的规范。纵观古今，历代医家对泌尿系结石的诊断和治疗积累了丰富的经验，目前泌尿系结石中医辨证主要存在以下问题：1）证候分型不统一：不同机构、不同地区提出的辨证分型标准不一；2）证候名称不规范：“同义异证”的情况广泛存在，如肾气亏虚、肾气不足、肾气虚弱、肾气亏耗证候特征相同，但表述不同；3）标准推广不到位：大部分文献诊断标准引用发表年份较早的《中药新药临床研究指导原则》^[5]（1993年发布）及《中医病证诊断疗效标准》^[6]（1994年发布），而近年发布的诊断标准则极少被引用。基于本次文献研究所发现的问题，泌尿系结石中医辨证规范应着重解决以下两个方面的问题：1）明确症-症关系。需要对泌尿系结石症状、体征进行规范，包括症状术语的规范、各症状之间主次逻辑关系的规范、各症状体征表述方式的规范（如胀痛、隐痛等疼痛表现）；2）明确症-证关系。需要完成各症状对应证候的规范，综合考虑病因、病机、病位、病势等因素，明确证候的演变规律，精炼中医证型的表述。

综上所述，对于泌尿系结石的中医辨证分型有形成共识的趋势，但不同证候分型的泌尿系结石主要症状和次要症状不尽相同。目前越来越多的数据分析方法，如聚类分析、回归分析、隐结构法等被应用到证候研究中，可对中医证候进行定性和定量分析，为中医证候规范化提供科学有效的技术支持，促进中医辨证的规范化发展。综合运用各种数据分析方法辨析不同辨证分型之间的复杂关系，对中医证型进行规范化分类，再通过大规模的临床验证不断优化，有助于建立规范普适的泌尿系结石中医辨证标准，促进医疗资源的合理使用、引导中医药向着科学化和国际化有序发展。对基于文献的泌尿系结石的辨证分型尚需要专家问卷调查和临床应用验证。下一步我们将在中医理论的指导下，基于泌尿系结石各中医证候对应主次症条目建立条目池，在全国范围内进行专家问卷调查筛选并优化条目，构建泌尿系结石现代中医证候评估量表，首先在广东省中医院泌尿外科进行初步临床验证，后续扩大样本量及使用范围，促进泌尿系结石中医证候的推广和应用。

参考文献