肛瘘又称为肛门直肠瘘，是肛肠外科常见的疾病之一，肛瘘形成的原因常见的有肛腺感染学说、中央间隙感染学说、肛周淋巴感染学说等，在中国战国时期的《山海经》中就有对肛瘘的记载。肛瘘在任何年龄均可发病，青壮年的发病率远高于婴幼儿和老年人，男性发病率高于女性^[1]，肛瘘在我国占肛肠疾病发病人数的1.7%～3.6%^[2]。肛瘘是肛管直肠与肛周皮肤相通的上皮化管道，肛瘘持续的时间越长，瘘管分布就会越复杂，严重的还会导致恶性病变的可能。肛瘘的分型方式有一般分型、Parks分型、Morris分型、SRTF分型、Garg分型等类型。肛瘘一旦发生，瘘管里的脓液引流不畅、纤维组织持续存在，使瘘管不能自行愈合，常需要通过手术的方式“引流通畅，乘势利导”才能彻底治愈。肛瘘常以手术治疗为主，术式有挂线疗法、保留括约肌、生物分子填充、新型微创治疗等方法，手术的目的是既要根治疾病，又要保持患者正常的生理功能。肛瘘瘘管的走行及分布不同，选择的最佳手术方式就不同，如何在保证治愈肛瘘的同时减少对肛门功能的损伤，缩短伤口愈合的时间^[3]，防止出现肛门移位、肛门畸形、肛门失禁等严重并发症仍是值得探讨的问题^[4]。

1 挂线术式

1.1 传统切开挂线术

找寻瘘管的内口、内口与肛门外括约肌之间的走行关系，将肛门外括约肌以下的瘘管全部切开，清除瘘管的管壁组织；再将肛门外括约肌以上的瘘管挂线，根据组织的多少调节紧松度，用橡皮筋引流挂线治疗。毛协良等^[5]采用该术式治疗25例复杂性肛瘘，患者均全部治愈，虽然肛瘘切开挂线术治疗肛瘘有很快愈合、减少损伤和瘢痕、治疗周期短等优点，但其缺陷需要患者忍受多次紧线的痛苦，并且紧线时机并无科学依据，给医生和患者都带来了许多麻烦。

1.2 低位实挂线高位虚实结合挂线术

手术在瘘管走行周围的直肠上做一切口，用丝线一端进入直肠上的切口，在切口与内口之间挂线，将外口剔除瘘管至括约肌间沟，在内口同位括约肌间沟做放射状切口，在外口的周围再做一切口，外口与切口之间进行虚挂线。王建忠等^[6]用该术式与传统切开挂线法治疗高位肛瘘各36例，低位实挂线高位虚实结合挂线在术后3个月Wexner评分为（3.17±0.85）分，低于传统切开挂线法的（3.75±0.84）分，愈合时间（25.78±2.87）d，短于传统切开挂线法的（33.36±3.46）d，差异均有统计学意义（P<0.05），可得知该术式较传统切开挂线法具有创面愈合所需时间更短，远期肛门功能保护更好的优点。

1.3 低位全部切开高位挂线术

杨明等^[7]将88例肛瘘患者分成两组，对照组采用普通切开清创术：治疗经肛门内括约肌间隙切开肛门管道空腔，并清除坏死组织。观察组患者采用上述挂线方式：用探针检查患者肛瘘分支走行情况，到齿线附近将食指深入辅助检查，探针直穿自肛外拔出，在探针下端系上10号丝线及橡皮筋，在内外口间切除瘘管。结果显示低位全部切开高位挂线术较常规切开清创术治疗有效率为97.73%，显著优于对照组的72.73%，观察组创面愈合时间为（21.56±4.87）d，明显低于对照组的（25.31±5.38）d，差异有统计学意义（P<0.05），可得知该术式较常规切开清创术具有疗效好、创面愈合时间短的优点。

1.4 切挂选择挂线术

手术根据不同瘘管的走行选择对应的手术切口部位，瘘管的支管做弧形切口，主管做放射状切口。选定一外口将外口瘘管部分剔除，瘘管较深时切断肛尾韧带，支管处理同法。主管做“V”形放射状切口，切开内口在其两缘用细丝线结扎，促进瘘管愈合。甘泉等^[8]将60例高位复杂性肛瘘患者分成两组，将切开挂线引流术治疗与该手术方式各治疗30例高位复杂性肛瘘作对比，结果显示，该手术方式具有术后出血少、操作简单、肛门功能恢复可观的优点。但是该手术在手术过程中会在缝合部位放置胶片^[9]，有可能会出现机体的排异反应，进而出现分泌物增多，从而不利于创口的愈合。

1.5 低位切开高位旷置术

确定内口位置，在外口的附近，做放射状梭形切口暴露管腔，将瘘管逐层切开，剥脱分离、扩创在瘘管的管道，清除坏死的纤维组织，确保引流通畅。郑丽华等^[10]采用该术式治疗高位肛瘘32例与低位切开高位挂线术32例对照，治疗组32例均痊愈，术后并无明显的并发症。该术式避免了挂线的勒割作用，还减少了多次紧线给患者带来的痛苦和压力。

1.6 主管切开支管引流术

此术运用影像学设备准确寻找到瘘管的内口、主管与支管之间的联系、瘘管与肛门括约肌的关系等，在主瘘管的外口做梭形切口，内口做放射性切口，使内口与外口之间存留1～2 cm皮桥，切除瘘管内口周围的坏死组织。瘘管支管外口做梭形切口，使之与主管切口成对口引流，剥除支管。王心吉等^[11]运用此法对50例复杂性肛瘘治疗，结果治愈率为98%，未出现明显的肛门失禁、畸形、狭窄等严重并发症。该术式使瘘管之间形成对口引流，避免了因分泌物过多引起的感染，最大限度防止切断肛门外括约肌，是治疗肛瘘有效和微创相互兼得的好方法。

1.7 切开挂线联合对口引流术

手术运用彩超等辅助检查明确瘘管的走形，切开主瘘管，清除瘘管及坏死物质，剥离正常组织，结扎内口，外侧部做放射状切口，内侧部从齿线以上放入橡皮筋进行挂线，随后放入引流纱条，直至瘘管愈合。赵长刚^[12]运用此手术方式治疗高位复杂性肛瘘患者34例，有效率为94.12%，切开挂线对口引流术在治疗高位复杂性肛瘘时有对患者创伤小、减少神经和血管损伤、降低疼痛的优点^[13]，在为患者节省治疗成本的同时达到了治愈瘘管的需求。

1.8 主管虚挂内口结扎术

术前应明确内口、主管与支管的走行、数目等信息。在主管道内通过注入过氧化氢溶液让橡皮筋在瘘管所在周围黏膜薄弱处做浮挂线，使管腔呈“前口大，后口小”的形状开放，清除瘘管周围坏死物质。内口两侧结扎，将主瘘管切开，结扎两侧黏膜组织，支管旷置，对口引流^[14]。虽然虚挂线不勒断肛门外括约肌，也没有多次紧线的痛苦，但是虚挂线没有实挂线引流充分，可能会增加假性愈合、病灶复发、肛腺感染的概率。

1.9 伞式切开双重挂线术

手术前先观察内口的位置和走行，在距离肛缘2 cm处做一人造外口，切开人造外口与内口之间的组织，清除内口以及瘘管周围坏死物质。在瘘管的顶端与内口之间挂线，在支管末端最远端做放射状切口，用橡皮筋在原始外口与支管之间挂线引流。马树梅等^[15]运用伞式切开手术方式与传统切开挂线术治疗高位肛瘘患者各30例，伞式切开为治疗组，传统切开挂线为对照组，结果显示治疗组创面愈合时间为（20.14±3.72）d，低于对照组的（25.81±4.83）d；紧线脱线时间为（10.65±1.74）d，低于对照组的（12.74±1.63）d，差异均有统计学意义，提示该术式较传统切开挂线术具有紧线脱线时间短和创面愈合时间快的优点。

1.10 分段开窗旷置结合切挂线置管引流术

手术将瘘管的主管切开，然后对剩余支管进行分段旷置。将瘘管之间的皮肤及皮下组织打开，剥离旷置管道的腐败组织，在旷置的瘘管放置引流管，待内口愈合撤出置管。陈锦珍等^[16]将此手术方式作为研究组与切旷挂线术对照，结果显示研究组治愈率为98.33%，大于对照组的86.67%；手术时间研究组为（30.98±6.72）min，低于对照组的（51.35±9.76）min，差异有统计学意义，此手术方式相对于切旷挂线术具有手术时间短、治愈率高等优点。

1.11 分段双重挂线术联合垫棉加压术

该术将瘘管分为两段，一段为实挂线，另一段为药线松弛挂线，在两段相交的地方人造一外口，实挂线的部分彻底清除感染的肛门腺与周围间隙脓腔，在肛管直肠环处做实挂线；药线松弛挂线段在人造外口与外口之间挂线。术后逐渐减少丝线数量并在药线脱管区垫棉，直至瘘管官腔愈合。朱远航等^[17]认为此术式能够最大程度保留瘘管走向部位的功能，并且在一定程度上保留了术后肛门外形的美观。

2 保留括约肌术式

2.1 括约肌间瘘管结扎术

手术在括约肌间沟做弧形切口，充分暴露瘘管，对瘘管进行切断、分离、缝扎，使瘘管与内口完全阻断，在外口做圆形切口，分离瘘管，缝合切口。此手术是一种微创手术方式，早期治愈率高^[18]，因其完全保留括约肌，术后患者的排便功能不会受损，提高了治疗肛瘘的安全性，但是由于需要瘘管的精细剥扎，所需手术时间可能较长^[19]。

2.2 改良经肛括约肌间切开术

手术在内口下方括约肌间沟做纵行切口，打开括约肌间沟，切开内口、肛管黏膜及内括约肌、打开括约肌间隙，沿括约肌间隙向两侧做弧型切口，充分清除坏死物质。陈鑫球等^[20]运用此手术方式治疗高位括约肌间肛瘘28例，结果全部治愈。只有打开内括约肌经直肠引流，保持敞开才能使瘘管愈合，该手术方式对肛上瘘、马蹄瘘都有很好的疗效^[21]，又为肛瘘的治疗方法提出更多选择。

2.3 Hanley术

手术通过肛门后深部空间的引流和切开引流挂线^[22]，在内口的周围做一外宽内窄的切口，切断部分括约肌，打开肛门后括约肌间隙，将瘘管的外口切除，清出瘘管内的坏死物质，原发内口处做成倒梯形创面，引流通畅。张薇^[23]用此术式治疗低位复杂性肛瘘患者68例，结果全部治愈，且未出现病灶复发、肛门功能障碍等并发症。

2.4 黏膜瓣推移术

手术包括直肠黏膜瓣推移术与肛门皮瓣推移术。该手术完整切除内外口及周围感染的肛腺和周围坏死物质，但并未切除肛门内外括约肌，同时减少了黏液、粪便对肛门的刺激^[24]，具有无括约肌分裂、无肛管轮廓缺损、无会阴创伤等优点^[25]，但对于多发内口、长期服用激素的肛瘘患者，疗效并不明确，临床上要根据实际情况选择该术式。

3 生物分子填充以及新型微创技术

3.1 生物补片填塞术

手术充分清除瘘管内纤维化组织及坏死物质，将生物补片封堵内口，使瘘管闭合，方法与纤维蛋白填充术有异曲同工之妙。由于补片有一定的耐受感染的能力，阻断了细菌、粪便再次进入瘘管，有利于瘘管的愈合^[26]。但是其价格比较昂贵，在临床上应用较少。

3.2 肛瘘栓

肛瘘栓植入体内后排异反应小，能够迅速引起新生血管和成纤维细胞聚集生长，从而消除瘘管。但是由于其费用高，且远期疗效不稳定，所以在临床上很少使用。Garg等^[27]对接受肛瘘栓治疗复杂性肛瘘的186例患者进行前瞻性研究，发现其治疗成功率为87%，故认为此手术方式并不比其他生物填充术有效。

3.3 干细胞充填

干细胞有自由分化的功能，所以它有调节功能较强、与机体排异反应较少的优点，为肛瘘的治疗又增添了一种新的术式。Song等^[28]对30例肛瘘患者在8个月期间进行前瞻性研究，治愈率为100%，所有患者术后控尿状态均无变化，无术后重大并发症。但是干细胞充填治疗肛瘘的平均临床成功率只有50%～60%^[29]，还是要根据具体情况去选择该术式。

3.4 激光闭合术

激光光纤由于其良好的组织穿透性而首次被引入瘘管手术，它可以精确到达病变部位，用激光束收缩周围组织，导致蛋白质变性^[30]，不需要切开括约肌，微创清除瘘管。Brabender等^[31]对18例接受激光治疗肛瘘的患者进行回顾性分析，结果治愈率仅为22%，多数患者未治愈。Marref等^[32]对69例经激光闭合术治疗肛瘘患者做前瞻性研究，结果治愈率为45.6%，所以该手术虽然没有肛门失禁的风险，但是其有效性还需要验证，目前在临床上应用较少。

3.5 视频新辅助治疗

又称肛瘘镜，它可以直接进入腔内观察肛瘘瘘管的走行，以镜刷清除瘘管内坏死物质达到治疗肛瘘的目的。Hinksman等^[33]对38例接受视频新辅助治疗的患者进行长达59.5月的随访调查，结果67.9%患者初步治愈，12.5%患者治愈后又复发，19.6%患者未治愈。对于复杂瘘管，视频新辅助是一种新型微创技术治疗^[34]，但是它的适应证非常有限，黏膜下肛瘘、直肠阴道瘘等都不适用此手术治疗。

4 小结与展望

肛瘘在临床上是一种常见的难治性良性疾病，目前手术是治疗肛瘘最有效的方式，由于肛肠手术部位的特殊性，术后容易出现创面愈合慢、肛门功能保护不全、疼痛程度大等问题，从而使手术效果不尽如人意。虽然传统的挂线方式现在较少在临床上使用，但是新出现的挂线方式都是基于传统挂线方式的基础上改进的，之前的低位肛瘘大多都是切开治疗，术后创口面积大，愈合时间长，低位实挂线方法的提出在保证治疗的同时，尽可能的保护了肛门内外括约肌的功能，是对传统挂线的改良；由于人们对微创手术意识的增强，保留括约肌术式逐渐成为主流，但传统的经括约肌瘘管切开术适应范围小，对括约肌上型肛瘘、括约肌外型肛瘘等大多不适用。本课题组发现对其进行改良并联合虚实挂线治疗肛瘘，在保留括约肌的同时，不仅可以扩大适用范围，还有减少换药、不紧线、疼痛轻、恢复快等的优点；生物分子填充、新型微创技术治疗肛瘘虽然有其独特的优点，但出现时间短，疗效还有待多中心临床试验进一步去验证。应该根据患者瘘管走行与位置的高低，对现存的手术方式进一步改良，探索出新的对患者更有益的术式，实现对患者的高质量治疗。

参考文献