90 %以上的肛瘘源于肛腺的非特异性感染，由于肛瘘的病理生理及解剖结构的特殊性，手术治疗方可达到治愈目的^[1]。经括约肌肛瘘（Parks Ⅱ型肛瘘）瘘管由感染的肛腺穿过内、外括约肌，最终穿出皮肤形成，占肛瘘的20%~40%。针对Parks Ⅱ型肛瘘，传统手术方法为瘘管切开术和瘘管切除术，但有引发肛门自制功能损伤的可能性^[2]。近年来，括约肌保留术式受到追捧，我科在国内较早开展瘘管激光闭合术（fistula-tract laser closure，FiLaC），并在此基础上进行改良，开展括约肌间窗式减压FiLaC术。本研究以瘘管切除术为对比，探究括约肌间窗式减压FiLaC术治疗Parks Ⅱ型肛瘘的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年12月在上海市嘉定区中医医院肛肠科住院治疗的132例Parks Ⅱ型肛瘘患者，分为治疗1组（FiLaC组）、治疗2组（括约肌间窗式减压FiLaC术组）与对照组（瘘管切除术组），每组44例。治疗1组男性36例，女性8例；平均年龄（41.30±9.84）岁，平均病程（21.00±9.40）个月；治疗2组男性37例，女性7例；平均年龄（41.56±9.87）岁，平均病程（21.08±8.81）个月；对照组男性38例，女性6例；平均年龄（37.87±9.44）岁，平均病程（19.91±9.96）个月。三组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过本院伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准

依据《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南》^[3]符合Parks Ⅱ型肛瘘。

1.3 纳入标准

1）瘘管长度3~4 cm，瘘管孔径>2 mm；2）年龄18~65岁；3）瘘管处于非急性炎症期；4）无手术禁忌证；5）自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准

1）合并结直肠癌、肠结核或炎症性肠病者；2）造血、凝血功能障碍者；3）合并有重要脏器功能障碍者，或其他影响生存的严重疾病（如肿瘤或艾滋病等）者；4）妊娠或哺乳期者；5）有精神病史者；6）正在或3个月内参加过其他临床试验者；7）3个月内接受过针对本病的任何专科仪器、手术治疗者。

1.5 脱落标准

1）受试者不愿继续参加本项研究（自行退出）或失访；2）受试者非规定范围内合并其他用药或治疗；3）受试者依从性差。

1.6 终止标准

1）受试者自行要求终止；2）受试者发生严重不良事件或并发症者；3）治疗过程中因伴发其他疾病不适宜继续进行的情况。

1.7 治疗方法

术前准备：所有患者手术前晚予甘油灌肠剂（上海小方制药股份有限公司，批号：国药准字H31021305）110 mL清洁灌肠。治疗1组：采用Leonardo DUAL 45激光设备（Biolitec AG，Germany），配合360°双环激光导管。患者取侧卧位，静脉麻醉后用探针自瘘管外口探查，明确内口情况，光纤导管自瘘管外口探入顺着瘘管到达内口。激光使用功率12 W，波长1470 nm，以1 mm/s速度自内口向外牵拉导管直至外口，以消融闭合瘘管，用3-0带可吸收线缝合针[佳合医材（苏州）有限公司，批号：国械注准20173651034]缝合内口。治疗2组：在治疗1组方法基础上，高频电刀自括约肌间入路，分离内、外括约肌至内口水平，找寻括约肌间瘘管予切断，括约肌间入路切口予引流，不予缝合。对照组：探针探明瘘管走行方向及内口情况后，用高频电刀沿探针切开皮肤及瘘管组织，清除瘘管管壁。术后处理：三组患者术后无渣半流质饮食1周，静滴抗生素3 d，甲硝唑栓（湖南方盛制药股份有限公司，批号：国药准字H43021486）0.5 g每天2次肛塞换药，不坐浴。

1.8 观察指标及方法

1.8.1 治愈时间

术后伤口完全上皮化所需天数。

1.8.2 肛管直肠测压

在治疗前、治疗后（术后1个月）、术后6个月采用肛肠动力分析仪测量肛管静息压及肛管收缩压。

1.8.3 症状及体征评分

在手术即日、术后第1、3、7、14天进行评估。疼痛：采用VAS评分，以0~10计分。渗出：0分，无；1分，少量，未浸透1块70 mm×70 mm纱布（8层）；2分，中量，浸透1块70 mm×70 mm纱布（8层）；3分，大量，浸透2块70 mm×70 mm纱布（8层）。发热：0分，无；1分，低热（口温37.5~38℃）；2分，中度发热（口温38.1~39℃）；3分，高热（口温>39℃）。尿潴留：0分，无；1分，有排尿困难，但可自行排出；2分，需导尿。

1.8.4 临床疗效

依据《中医病证诊断疗效标准》判定临床疗效：治愈，症状及体征消失，创口愈合；好转，症状及体征改善，创口未愈；未愈，症状及体征均无变化。

1.8.5 复发率

治疗后6个月，观察瘘管复发情况。

1.9 统计学方法

数据用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量数据用$\stackrel{-}{x}\pm s$或M（Q₁，Q₃）表示，对于正态分布且方差齐同的资料，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验方法；对于非正态分布或（和）方差不齐的资料，多组间比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较采用Nemenyi检验方法。计数资料以例（%）表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治愈时间比较

治疗2组愈合时间最短，对照组最长，三组比较差异有统计学意义（P＜0.001）；两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

注：^a与对照组比较，P＜0.01；^b与治疗2组比较，P＜0.01

2.2 三组肛管直肠测压比较

治疗前，三组肛管收缩压及肛管静息压比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，三组肛管收缩压及肛管静息压较治疗前均有不同程度下降，对照组降幅最大，治疗2组降幅最小；三组肛管收缩压及肛管静息压治疗前后差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05），与对照组比较，治疗1组与治疗2组肛管收缩压差值差异均有统计学意义（P＜0.01），治疗2组与对照组肛管静息压差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月，三组肛管收缩压及肛管静息压比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗2组与对照组比较，肛管收缩压和肛管静息压差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

注： ^a与对照组比较，P＜0.05

2.3 三组症状及体征评分比较

手术即日、术后第1、3、7、14天，三组发热、尿潴留评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），其中术后第7、14天三组发热、尿潴留评分均为0。疼痛评分方面，手术即日、术后第1、3、7天三组比较差异均有统计学意义（P＜0.001）。渗出评分方面，各时间段三组比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

2.4 三组临床疗效比较

治疗1组、治疗2组、对照组总有效率分别为88.64%、90.91%、93.18%，三组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 三组复发率比较

治疗有效患者观察术后6个月复发情况，三组均无复发病例。

注：数据以[M（Q₁，Q₃）]表示； ^a与对照组比较，P＜0.01；^b与治疗2组比较，P＜0.01

3 讨论

瘘管切开术或瘘管切除术是Parks Ⅱ型肛瘘的传统手术方式，治愈率达90%，由于肛瘘瘘管与括约肌的解剖关系，这两种术式会同时破坏内、外括约肌完整性，对肛门自制功能有一定影响，同时，术式创面较大，修复时间较长。近年来，肛瘘手术理念从“开放”逐渐转变为“微创”，多种括约肌保留术式在临床应用，经括约肌间瘘管结扎术于2007年由Rojanasakul等^[4]首次报道成功率达94.4%，但后续其他学者的临床研究显示其治愈率为39.8%~94.4%^[5]，范围波动较大，肛腺隐窝不处理可能增加复发率。视频辅助下肛瘘治疗技术由Meinero等^[6]首次报道一期愈合率为52.94%；一项对过去14项相关研究的回顾报告显示，其平均成功率约83%^[7]；分支瘘管、瘘管内疤痕和狭窄等情况增加了术中转瘘管切开的可能性^[8]。肛瘘栓、纤维蛋白胶封堵术是将生物材料用于肛瘘治疗的技术，二者治愈率分别在44%~60%、14%~90%^[9-10]。美国结直肠外科医师协会不建议将二者作为肛瘘的首选治疗方式^[3]。FiLaC使用径向发射激光探针插入瘘管，借助尖端环状发射的激光能量，破坏瘘管上皮组织，使瘘管组织变性、收缩闭合^[11]。

我科针对Parks Ⅱ型肛瘘，在FiLaC基础上进行改良，增加括约肌间入路，切断括约肌间瘘管的步骤，开展了括约肌间窗式减压FiLaC术。本研究结果显示改良FiLaC术和FiLaC术在术后伤口愈合时间、疼痛和渗出等方面均优于瘘管切除术，原因可能是，这两种术式对肛门内、外括约肌无纵向切开操作，创面面积及深度远小于瘘管切除术；而且由于这两种术式对肛管管壁无损伤，减少了粪便对创面的刺激和污染，缩短了创面炎症期时间，使术后疼痛和渗出明显减少。

肛管静息压主要评估内括约肌的功能状态，是维持静息状态持便、控便能力的主要因素；肛管收缩压主要由外括约肌和耻骨直肠肌收缩产生，是维持应急状态下肛门自制的主要原因^[12]。未经手术治疗的肛瘘患者肛管压力高于正常人群^[13]，肛肠疾病术后肛管压力的下降一定程度上代表肛门内、外括约肌的损伤^[14]。本研究结果显示：三种术式均能降低肛管收缩压和肛管静息压，说明三种术式均能有效改善肛瘘患者升高的肛管压力，改良FiLaC术和FiLaC术对内、外括约肌的损伤小于肛瘘切除术，能更有效地保护括约肌功能，即使术后复发也不会增加二次手术的难度^[15-16]。同时，本研究也发现，虽改良FiLaC术和FiLaC术被归为保留括约肌术式，但对括约肌的完整性还是有一定程度的破坏，尽管其破坏程度小于传统术式。

据文献报道，FiLaC术治疗肛瘘的治愈率为71%~88%^[15，17-18]，本研究中，两种FiLaC术总有效率及治愈率与文献基本一致，虽两种FiLaC术总有效率低于经典肛瘘传统术式，但差异无统计学意义；三组术后6个月均无复发病例。说明括约肌间窗式减压FiLaC术和FiLaC术都是Parks Ⅱ型肛瘘的有效治疗手段。

与FiLaC术相比，术后伤口愈合时间短以及治疗有效率较高是括约肌间窗式减压FiLaC术的两大优势。虽然改良FiLaC术相对FiLaC术多了分离括约肌间的步骤，皮肤切口不缝合，但本研究结果显示改良FiLaC术愈合时间短于FiLaC术，总有效率和治愈率略高于FiLaC术。其原因可能是因肛肠疾病术后创面引流情况决定伤口生长速度及愈合程度^[19]，分离括约肌间后的创面恰好形成引流口，充分引流后加速创面愈合，提升临床疗效。

通过本研究，总结括约肌间窗式减压FiLaC术治疗注意事项如下：1）病例的选择：瘘管长度宜＞3 cm，管壁空腔直径＞2 mm的稳定期肛瘘，瘘管走行宜直行。传统术式能保证较高的治愈率，仅损伤内括约肌，术后肛门失禁出现的可能性极小，因此，瘘管较短的低位肛瘘，宜采用瘘管切开或切除术。激光导管直径约1.8 mm，不宜弯曲，故宜选择管壁空腔＞2 mm的较直行瘘管。2）括约肌间分离：临床医师在找到肛管白线后，用高频电刀在括约肌间作皮肤切口，再予血管钳钝性分离内、外括约肌，避免电刀对周围组织包括括约肌造成的热损伤。3）术后换药：激光闭合后的瘘管创面在手术约3 d后会出现稀薄、类似上清液的渗出液，此类渗出可能是瘘管管壁激光灼烧后导致组织坏死继而液化所致^[20]，随着时间的推移，渗出逐渐减少。一般术后创面不宜过多探查，在术后结合中医垫棉法促进渗出物的排出以及管壁创面的粘连，缩短创面愈合时间。另外，创面术后不进行中药坐浴，以免药液进入创面内。

综上所述，括约肌间窗式减压FiLaC术具有创伤小、术后疼痛轻、渗出少、愈合时间短等优势，是一种值得临床推广的保护括约肌术式。

参考文献