痔疮是肛肠科的常见且多发的疾病，民间有“十人九痔”的说法，相关流行病学调查结果显示，我国肛肠疾病患病率高达50.1%，其中约85.0%～87.3%的患者表现出痔核脱出、肛周瘙痒、便血、疼痛及肿胀等症状，更有甚者发展为Ⅲ、Ⅳ度混合痔，多次就诊保守治疗效果不佳，严重影响生活质量^[1-2]。2018年，美国结直肠外科医师学会痔病临床实践指南指出，对于Ⅲ、Ⅳ度混合痔，外科手术仍然是最有效的治疗方法^[3]。传统混合痔外切内扎术的疗效确切，但存在术后痛苦大、易出血、恢复时间长等弊端，还会导致肛门狭窄等并发症^[4]。随着对痔疮发病机制研究的不断进展和微创概念的深入人心，手术重点转变为基于解剖学的精细化剥离切割和病理学的肛门功能保留来消除症状，而非过去单纯地切除痔组织。近年来，我科基于中医“下者举之”思想，吸取高悬低切术的技术优势^[5]，为了进一步减轻患者的痛苦以及维持肛门功能和美观，摸索出一条“内注射加套扎上提固定，外切除并缝合微创整形”中西结合、内外兼顾的微创疗法。本研究分析了上提固定结合整形微创治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2021年1月—2022年3月盐城市大丰中医院收治的80例混合痔患者纳入作为研究对象，纳入标准：符合《中医肛肠科常见病诊疗指南（2012 版）》中Ⅲ、Ⅳ度环状混合痔的诊断标准，含有3个及以上痔核；年龄≥18岁；既往无肛门直肠手术史且未见明显手术禁忌症的患者。排除标准：不符合纳入标准者；患者合并有包括肛瘘、肛周脓肿、直肠癌等其他肛肠疾病；患有糖尿病、结核、克罗恩病等慢性疾病而影响创面愈合者；处于月经期及妊娠期、哺乳期的女性患者；研究过程中出现影响试验结果的其他因素，如并发其他严重疾病等。按就诊单双日次序将本组患者随机分为治疗组和对照组，每组各40例。对照组男性21例，女性19例；年龄（45.45±13.45）岁，病程（5.05±2.33）年，其中Ⅲ度内痔24例，Ⅳ度内痔16例；研究组男性20例，女性20例；年龄（44.20±13.57）岁，病程5.45±2.28年，其中Ⅲ度内痔22例，Ⅳ度内痔18例，两组上述资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方案

两组患者术前完善常规检查，采用腰椎麻醉，取侧卧位。两组术后嘱患者控制排便24 h，术后每日予自拟痔瘘熏洗剂（本院协定处方，方药为：鱼腥草30 g，苦参30 g，虎杖 15 g，当归12 g，大黄15 g，五倍子15 g）熏蒸坐浴，肛泰软膏（烟台荣昌制药股份有限公司，国药准字：Z20060212）、肛泰栓（烟台荣昌制药股份有限公司，国药准字：Z20060211）外用换药等治疗。

1.2.1 治疗组采用上提固定结合整形微创治疗混合痔

腰麻显效后患者取侧卧位，内痔部分：扩肛达四指，导入肛门镜，肛门镜直视下见齿线上痔核凸起。予以1︰1消痔灵液混合液（即1份消痔灵液与1份0.2%盐酸利多卡因混合）1～2 mL注射到各点位痔核痔上黏膜处，棉球压迫止血。反复按摩注射部位，使药液充分散开。插入组装好的自动定量收紧弹力线肛肠套扎器（ATH，微尔创武汉医疗器械有限公司）。将管口对准内痔痔核并充分接触，边吸边抽动，把痔核吸入套扎器枪管内，扣动套扎器扳机，释放弹力线，解除负压，用剪刀剪断后侧弹力线，移除套扎器。如法处理其余各点位痔及痔上黏膜。一次套扎≤4个点，且4个点尽量不在同一个平面。若痔核较大或脱出较严重，可以用串联的方式套扎，即按上述做法在该处部位套扎一个点之后，在其上方再套扎一个点。外痔部分：视肛门外观具体情况进行微整形，对静脉曲张性外痔、结缔组织性外痔等采用横向切除，并潜行剥离曲张静脉团。切除时要保留足够无张力的对合缝合皮瓣，修剪去多余皮瓣，用3-0可吸收线横向整形对合缝合肛周皮瓣、创面及肛管，并尽量固定于内括约肌上，使肛周肛管皮肤平整。缝合线结扎时不宜过紧，防止脱落过早而出现断桥现象。切口尽量在肛缘外侧，以免术后肛管皮肤形成横向瘢痕影响肛管弹性。充分止血，手术结束。

1.2.2 对照组采用传统的外切内扎术治疗混合痔

根据内痔分布情况确定手术部位及切口多少，一般为4～6个切口。用血管钳提起内痔明显突起对应的外痔部分，用电刀作“V”形切口，剥离外痔静脉丛到齿状线上0.5 cm左右，用另一把血管钳从切口顶端夹住内痔基底部，并用丝线结扎，在结扎线上0.5 cm处剪去残端。同法处理其余混合痔。需注意：1）结扎点要呈齿状分布，切勿在同一个平面；2）切口之间要注意保留黏膜桥，宽度0.5～1.0 cm；3）视情况剥离其他外痔静脉丛，修剪创面，肛缘皮肤充分引流。

1.3 疗效评价与观察指标

1.3.1 临床疗效

参照《中医病证诊断疗效标准》^[6]，治愈指临床症状消失，痔核消失；显效指临床症状明显改善，痔核大部分萎缩；好转指临床症状有所改善，痔核开始萎缩；未愈指临床症状无改善。

1.3.2 临床症状积分

分别于术后第1、3、7天观察并记录患者疼痛评分、肛周水肿评分以及便血评分。1）疼痛评分：采用视觉模拟评分法记录患者疼痛程度。将一段水平标尺等分为0～10分，0分代表换药及排便肛门无疼痛，数字越大疼痛越强烈，由患者根据实际情况选择代表疼痛的评分。2）肛周水肿评分：0分代表无水肿；1分代表肿胀较轻，仍有皮纹存在；2分代表肿胀较明显，无皮纹存在；3分代表肿胀严重，存在水疱^[7]。3）便血评分：0分代表无便血；1分代表便后纸擦带血；2分代表大便带血；3分代表排便时或便后射血、滴血^[8]。

1.3.3 临床症状恢复时间

比较两组患者首次排便时间、排便疼痛消失时间、便血消失时间、住院时间、恢复工作时间。

1.3.4 术后肛门功能评价

使用肛门失禁Wexner评分^[9]评估患者在术后1周和术后1、4、8月对稀便及气体的控制能力。

1.3.5 复发情况

随访期间（术后8个月）内患者再次发生便血、痔核脱出等情况为复发。

1.4 统计学分析

通过SPSS 25.0统计学软件进行数据处理。计量资料以均值±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用卡方检验或Mann-Whitney U检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组的总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组临床症状积分比较

治疗组术后1、3、7 d的VAS疼痛评分、肛周水肿评分及便血评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2~4。

注：^a与对照组比较，P＜0.05

注：^a与对照组比较，P＜0.05

注：^a与对照组比较，P＜0.05

2.3 两组临床症状恢复时间比较

治疗组患者的首次排便时间、排便疼痛消失时间、便血消失时间、住院时间、恢复工作时间均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

2.4 两组术后肛门功能评分比较

治疗组患者在术后1周、术后1月的肛门失禁Wexner评分均明显低于对照组（P＜0.05），而在术后4、8月时，两组患者肛门失禁Wexner评分无明显差异（P＞0.05）。见表6。

注： ^a与对照组比较，P＜0.05

注： ^a与对照组比较，P＜0.05

2.5 安全性评价与远期复发情况

两组患者在体温、血压、呼吸、脉搏等基础生命体征及血常规、肝肾功能等化验结果方面均未见明显异常，在术后8个月的电话随访中，两组患者未诉复发情况。

3 讨论

自1975年Thomson提出肛垫下移学说，其逐渐成为痔发病机制的主流认识，而恢复肛垫的位置则是重中之重。越来越多的新型微创术式如自动痔套扎术、吻合器痔上黏膜环切术、选择性痔上黏膜切除术、多普勒超声引导下痔动脉结扎术等也在这一学说的引领下蓬勃发展^[10]。研究表明自动弹力线痔疮套扎术联合注射疗法治疗混合痔疗效确切，治愈率高，并发症少，术后恢复快^[11-12]。1950年开始我国开始在枯痔法的基础上，将枯痔散、钉与内痔注射疗法相结合，而消痔灵正是根据“酸可收敛、涩可固脱”治法的指导，以五倍子中提取的鞣酸和明矾为主要成分经特殊工艺制成注射液应用广泛。本研究在高悬低切术式的基础上加以微创化采用消痔灵注射联合自动定量弹力线痔套扎术上提固定内痔，结合外痔整形缝合治疗混合痔。结果显示混合痔用上提固定结合整形微创治疗法较传统的外切内扎术临床疗效基本相当，但在术后 1天、术后3天、术后7天疼痛、肛周水肿、便血等临床症状积分均优于对照组，能够降低首次排便时间、排便疼痛消失时间、便血消失时间、住院时间、恢复工作时间，且在保护肛门功能方面优势较大。

术后疼痛是混合痔外切内扎术最常见的术后并发症，肛管受损产生强烈的机械性疼痛并释放大量炎性介质，对伤害感受器造成化学刺激，并通过外周和中枢神经系统敏化产生持续疼痛。本研究采用消痔灵注射联合自动定量弹力线痔套扎术契合“下者举之”的治则，明《本草纲目》言：“治诸血痈、脱肛、阴挺······取其酸涩而收也”，清《图书集成》有“脱肛、五倍子末三钱，白矾一块，煎汤，先熏洗再取末掺肛托入”。ATH弹力线强度高表面摩擦力大，极度收缩后可以完全切断套扎处血供，避免出现组织缺血坏死不彻底而导致套扎组织脱落不完全，套扎后黏膜缺血皱缩牵拉肛垫，引起局部炎性反应，使周围组织粘连固定，从而将肛垫上提至较高位置^[13-14]。高悬脱垂的内痔黏膜以及齿线下的外痔部分，阻断静脉倒流使外痔缩小，降低术中外痔处理数量，减少对肛管皮肤的处理，从而改善术后疼痛。同时消痔灵注射联合ATH痔套扎术仅仅针对目标组织，尽量避免了因钳夹或结扎括约肌而引发的术后痉挛性疼痛。此外通过肛门微整形重塑，不仅让肛门外形更平整美观，还能够明显减轻疼痛^[15]。出血方面，内痔注射疗法是临床普遍使用的微创非手术治疗方法，其疗效确切，痛苦小，治疗时间短，对于痔出血症状效果尤为明显^[16]。消痔灵中的游离铝离子对注射局部有较强的致炎作用，可以使黏膜下组织纤维化，而鞣酸能使组织中的蛋白质凝固，血管收缩^[17-18]。结扎法是借助丝线或药线于痔核根部缠扎系紧，阻断痔核经络气血，以线代刀，慢性勒割，最终致痔核坏死脱落，遗留创面修复自愈。ATH痔套扎术是在传统的内痔结扎术基础上发展起来的微创术式，其弹力线套环可通过极度紧缩使痔核脱落后的溃疡面极小，避免了术后出血的风险。相关荟萃分析也指出消痔灵注射联合自动套扎术能够帮助止血，避免痔核脱落时的大量出血，还能使下移的肛垫固定在正常肌层位置，同时消除痔出血和脱垂的症状^[19]。肛门特殊的解剖结构决定了混合痔术后易发生肛周水肿，混合痔外切内扎术导致齿线下肛管血管破损，淋巴回流受阻，神经纤维暴露，表现为局部充血及大量炎症渗出，刺激肛门内括约肌痉挛性收缩，增加肛管静压力，使血液与淋巴液循环障碍进一步加重，最终大量渗出液瘀积于肛门局部^[20]。ATH痔套扎术联合肛门微整形能够减少对肛管皮肤的处理有效改善括约肌的痉挛，促进肛门血运循环和淋巴回流通畅，减少术后局部剧烈疼痛及水肿的发生。肛垫在肛门精细控便能力方面起着重要作用，其上皮具体调节促进正常排便活动的机械性以及化学性受体的内分泌免疫功能，而且肛垫上皮内还存在大量神经末梢感觉器，能够感应肠腔内容物的性质。本研究通过消痔灵及ATH痔套扎术高位悬吊结扎内痔及痔上黏膜，使得肛垫上提；外痔横向切除，可以最大程度地保护了肛垫的结构和功能。类似研究也指出内痔套扎联合外痔切除缝合微创治疗可减轻对肛垫的损害，最大程度避免术后精细控便能力受影响，使患者肛门功能快速恢复，减少并发症^[21-22]。

综上所述，上提固定结合整形微创治疗混合痔疗效确切，具有术后疼痛及肛周水肿症状轻、术后便血少，对肛门功能影响小的优点，符合微创外科与快速康复的时代要求，具有良好的临床应用价值。但由于本研究纳入病例较少，还需要大样本、多中心随机对照研究加以验证。

参考文献