糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）属于中医学“脱疽”“筋疽”“痈疽”范畴，是长期高血糖导致的下肢远端神经血管病变与多种致病因素相互作用引发的足部损害^[1]。据统计，60%以上的DFU患者存在着营养风险或营养不良^[2]。重度DFU患者（Wagner≥3级），伤口溃疡程度更深，创面修复需要的营养物质更多，常合并更严重的蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）^[3]。DFU患者营养状况与DFU发生发展密切相关。PEM不仅可导致DFU患者免疫功能下降、创面难愈，而且增加了住院率、截肢率及死亡率^[4]。临床上对于DFU合并PEM的治疗，常采用营养教育、肠内营养和肠外营养。但肠外营养疗效欠佳，大量外源性白蛋白输注会抑制内源性白蛋白的合成，减弱机体凝血机制等^[5]。本研究采用的扶正和营方可补益气血，调节机体正气，托毒外出，使邪除病愈，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 样本量估算

从有效性角度，根据统计学要求，采用优效性检验，双侧检验，设定I类错误（α）为0.05，II类错误（β）为0.2，检验效能1－β = 0.80，根据前期研究结果并结合相关文献^[6]，扶正和营方组有效率为96%，复方氨基酸胶囊组有效率为71%，两组按1:1比例分配，同时按15%计算剔除、脱落、中止等因素造成的影响，最终确定每组样本量为40例，两共80例。

1.1.2 病例来源

本研究持续时间为2022年6月—2023年1月，期间共纳入我院脉管科收治的重度DFU合并PEM住院患者80例，按随机数字表法分为试验组和对照组。研究期间共脱落7例（4例患者因时间冲突、出行不便等问题退出试验，其余3例患者失访），最终73例患者完成治疗，其中试验组36例，对照组37例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。本研究经我院伦理委员会批准通过（审批号：2022-063-1）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断

1）DFU诊断标准：参照《中国糖尿病足诊治指南》（2020版）中DFU诊断标准^[7]。2）PEM诊断标准：采用“两步法”：第一步，进行营养风险筛查（NRS 2002），对NRS 2002评分≥3分者进行第二步营养不良诊断（GLIM标准）^[8]，具备1个表型标准（非自主体重丢失、低BMI及肌肉减少）和1个病因标准（摄食减少或消化吸收障碍、炎症或疾病负担）即可诊断为PEM。

1.2.2 中医诊断标准

参照《糖尿病足溃疡中医循证临床实践指南》^[9]中气血两虚证的诊断标准，症候：患者创面肉芽不鲜，创面局部皮色为淡红色，久不愈合，伴神疲乏力，面色无华，形体消瘦，口干不欲饮；舌淡尖红，少苔，脉细涩。

1.3 纳入标准

1）符合上述诊断，Wagner≥3级，创面处于肉芽生长期，单侧发病者；2）年龄40～85岁，汉族，男女不限；3）血清总蛋白不低于40 g/L，白蛋白不低于21 g/L；4）前1个月内未口服或静脉输注过影响蛋白合成的药物；5）自愿参与本研究，并签订知情同意书。

1.4 排除标准

1）血栓闭塞性脉管炎、静脉曲张、化学刺激等因素引起的足部溃疡；2）合并严重心、肝、肾损伤需要药物治疗者；3）其他原因引起的营养不良，如肿瘤、肾病（糖尿病肾病除外）等；4）下肢血管超声显示为严重血管狭窄或血管闭塞；5）伴有严重免疫功能缺陷；6）妊娠、哺乳期妇女；7）精神、智力异常者。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规治疗

所有受试者入院后，对检查确诊的相关疾病进行综合治疗。主要治疗措施包括：1）全身治疗：抗感染，改善循环，营养神经，控制血糖、血脂、血压等；2）局部创面处理：遵循TIME原则包括清创、抗感染、渗液管理及伤口边缘处理^[10]。

1.5.2 分组治疗及疗程

1）试验组：给予常规治疗＋扶正和营方（猪蹄250 g，生黄芪30 g，当归6 g，山药15 g，大枣9 g），委托中国医药集团上海中药制药技术有限公司生产（批号：20211001），已完成营养检测（报告编号：W016061223135），250 mL/次，2次/d，口服。2）对照组：给予常规治疗＋复方氨基酸胶囊（深圳万和制药有限公司；批号：H20000478），700 mg/次，2次/d，口服。两组均连续治疗28 d。

1.6 观察指标

1.6.1 创面面积

治疗前后使用Canon EOS M50数码相机拍摄创面，使用Image J软件测算创面面积。

1.6.2 中医症候积分

根据2002年《中药新药临床研究指导原则》相关规定^[11]，使用中医症候积分表对患者全身及创面症候进行0～3分的评分，记录总分。

1.6.3 控制营养状态（controlling nutritional status，CONUT）评分^[12]

包括白蛋白、淋巴细胞计数、总胆固醇3项指标，计算CONUT评分总分并划分相应营养不良等级，正常：0～1分；轻度营养不良：2～4分；中度营养不良：5～8分；重度营养不良：9～12分。

1.6.4 创周护场

参考《疮疡外科四畔辨治文献的数据挖掘和四畔辨治规律研究》^[13]，使用量化积分表对创周护场四畔情况，包括肿势、皮色、温度、疼痛进行1～4分的量化评分。此外，由我科两名本专业具备副高职称以上中医师综合诊断判定护场形成与否，并计算护场形成有效率。

1.6.5 创面肉芽Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白

于治疗前后，在常规皮肤消毒后，使用无菌手术刀于创面肉芽组织中心处采集受试者肉芽组织1份，大小约为3 mm×3 mm×3 mm，使用免疫组化染色检测Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白。

1.7 疗效评价标准

参照《中医病证诊断疗效标准》，使用创面面积缩小率作为创面愈合疗效评价标准^[14]：1）痊愈：创面愈合或基本愈合；2）显效：创面面积缩小率≥75%，肉芽组织新鲜饱满；3）有效：创面面积缩小率25%～75%；4）无效：创面面积缩小率＜25%，甚至扩大。创面缩小率＝（治疗前面积－治疗后面积）/治疗前面积×100%。创面愈合总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

1.8 统计学分析

数据应用SPSS 27.0进行统计分析。计量资料用$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，符合正态性分布、方差齐性使用t检验；不符合者使用秩和检验。计数资料用例（%）表示，比较使用卡方检验或秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创面愈合疗效

试验组创面愈合总有效率（97.22%）高于对照组（75.68%），差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

注：^a与对照组比较，P<0.05

2.2 中医症候积分

治疗后，试验组中医症候积分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

注：^a与本组治疗前比较，P<0.05；^b与对照组比较，P<0.05

2.3 CONUT评分

治疗后，试验组CONUT评分等级分布优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4 创周护场

治疗后，试验组创周护场形成有效率为88.89%，高于对照组的67.57%，差异有统计学意义（P<0.05，表5）。试验组创周四畔皮色、肿势、温度、疼痛积分低于对照组（P<0.05），差异有统计学意义，见表6。

2.5 创面肉芽组织I、III型胶原蛋白

治疗后，试验组I、III型胶原蛋白平均光密度值高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见图1、图2。

注：^a与对照组比较，P<0.05

注：^a与本组治疗前比较，P<0.05；^b与对照组比较，P<0.05

2.6 安全性分析及不良反应事件

治疗前后两组患者一般生命体征、血常规、肝肾功能等安全性指标比较，差异均无统计学意义，且用药期间无不良反应事件发生。

3 讨论

DFU患者因食欲不佳，膳食结构不合理，且常合并多种慢性并发症，导致营养摄入、吸收减少；创面长期不愈合，局部渗出、感染，造成营养需求偏高，故DFU患者，多合并不同程度的PEM^[15]。营养不良不仅会损害愈合过程的炎症阶段，影响免疫功能，使创面处于感染风险中^[16]；营养不良还会减少成纤维细胞增殖、影响胶原蛋白合成，损害增殖和重塑阶段^[17]。

重度DFU合并PEM患者多病程绵长，气血阴阳俱损。气虚无以推动血行，以致筋脉失养，疮口色淡；阴虚血行艰涩，日久热蕴络瘀，阴损及阳，阴阳俱虚；正气耗损，无力托毒外出，病情缠绵难愈。本虚标实为本病主要病机，气血亏虚为本，热毒血瘀为标，治疗上宜运用托补法，补益气血，辅助正气，托毒外出，使邪除病愈。本研究所采用的扶正和营方最早源于《刘涓子鬼遗方》：“破痈后，败坏不差者，做猪蹄汤洗之”。本方在此基础上进行了加减，使补益气血，托痈毒功效更甚。方中猪蹄托痈疽、补气血为君药。《随息居饮食谱》中记载猪蹄“长肌肉可愈漏疡，······，较肉尤补”。重度DFU合并PEM患者肌肉不充，气血两虚，当猪蹄血肉有情之品补之，正合中医学中“以形补形”之法。猪蹄含有丰富的胶原蛋白，且猪蹄中胶原蛋白脯氨酸、羟脯氨酸含量达50%^[18]。此外，研究发现口服胶原蛋白水解物可较长时间作用于皮肤组织，刺激成纤维细胞增殖^[19]。黄芪托毒生肌、生津养血，当归补血活血为臣。《本草备要》称黄芪为“疮痈圣药”。黄芪中的黄芪多糖可促进成纤维细胞增殖，促进肉芽组织生长^[20]。当归补血力强，是治疗疮疡后期气血亏虚、久溃不敛良药。当归中的当归多糖，可提高免疫能力、抑制多种急慢性炎症的发展^[21]。黄芪和当归（5︰1）合用为补气生血经典名方-当归补血汤，与猪蹄配伍，同类相须，相辅相成^[22]。山药补脾肺肾、益气养阴为佐药。山药中的山药多糖，可增强免疫力、抗氧化等^[23]。大枣补中益气养血为使药。大枣中的大枣多糖具有强大的活性氧清除效果，可提高免疫功能^[24]。本研究治疗后试验组创面愈合总有效率高于对照组，试验组创面面积低于对照组，说明扶正和营方在促进患者创面愈合方面具有明显优势。此外，治疗后扶正和营方中医症候积分低于对照组，说明扶正和营方可明显改善患者气血两虚证。

CONUT评分是一个客观的营养评估工具，通过总淋巴细胞、总胆固醇和白蛋白三个客观指标，从免疫功能、脂质和蛋白质代谢角度评估营养状况。CONUT评分是DFU预后有效标志物^[25]。本研究结果显示扶正和营方可明显改善患者CONUT评分。护场是中医外科学特色之一。《证治准绳》曰：“疔之四围赤肿名曰护场。”护场是机体对邪气的防御场所。体内正气特别是病变局部营卫气血的充盛对护场形成至关重要^[26]。护场形成与否决定DFU转归预后^[27]。研究^[28]发现DFU患者护场形成与营养不良有关。本研究结果显示，扶正和营方可明显促进患者创周护场形成。在创面愈合过程中Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白含量可决定最终修复结果^[29]。营养不良可导致胶原蛋白合成减少，肉芽生长不良。本研究结果显示，扶正和营方可明显促进患者创面肉芽组织Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白表达。

综上所述，扶正和营方治疗重度DFU合并PEM既能改善患者营养状况，缓解气血两虚证，又能促进创周护场形成，改善创肉芽组织状态，促进创面愈合，且未见明显的不良反应事件，值得临床推广应用。

参考文献