股骨颈骨折（FNF）为老年人常见髋部骨折类型之一，由于老年人机体骨量过量丢失，常常存在骨质疏松症，外界轻微暴力或者低能量创伤即可引起骨折，并且老年FNF具有较高的病死率，威胁老年人生存^[1]。目前临床多采取髋关节置换术治疗FNF，该术式的复位效果较为理想，避免患者长期卧床，有效减轻疼痛，改善生活质量和临床预后^[2]。然而，老年患者常常存在骨质疏松等基础疾病，其骨生长的机能较差，易发生骨溶解或丢失，从而影响髋关节置换术的效果^[3]。FNF常存在不同程度的血运破坏，尤其对于Garden Ⅲ型FNF患者，供应股骨头的主要血管几乎中断，血溢脉外而成瘀，加之置换术中亦会导致一定的瘀血^[4]。老年FNF患者行髋关节置换术后的基本病机为骨质疏松、瘀血内阻^[5]。中医认为“肾藏精、主骨、生髓”，人体骨的生长依赖肾中精气的滋养、推动，骨质疏松的本质在于肾虚^[6]。本研究采取循坐骨神经穴位针刺补肾活血通络联合分阶段康复训练法促进全身血液循环，改善关节功能等，对老年FNF髋关节置换术后患者的康复起到标本兼治的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2021年6月来上海市第五康复医院就诊并符合纳入标准的老年FNF（Garden Ⅲ型）患者86例作为本次的研究对象。样本量估算参照《临床试验样本量含量的计算》^[7]，所有患者签署知情同意协议。本研究采用中心分层区组随机，按1∶1将受试者随机分配到观察组（43例）和对照组（43例），随机方案由Sas 9.3软件产生，采用随机信封法进行随机化操作。对患者、医生及统计分析人员实施盲法，制备相应的中药及对照组干预方法，所用中药均统一包装。随机化方案由本院中药房参照临床试验方案制订并保存，药房参照随机分配序列对药物编号，标注姓名予以发放给患者。病情评估和检测医师在临床研究结束后被告知分配方法。观察组的男性、女性分别为25例、18例；年龄63.4～72.9岁，平均（68.43±8.04）岁；致伤类型：摔伤、交通伤、坠落伤分别15例、20例、8例；致伤到手术时间（3.11±0.49）d；Harris评分^[8]（15.68±3.04）分；Pauwells角：＜30° 21例，30°～50° 17例，＞50° 5例；体质量指数（BMI）为21.3~28.7 kg/m²，平均（24.04±4.10）kg/m²。对照组的男性、女性分别为27例、16例；年龄64.1～74.4岁，平均（68.61±8.05）岁；致伤类型：摔伤、交通伤、坠落伤分别17例、20例、6例；致伤到手术时间（3.06±0.48）d；Harris评分（15.59±3.03）分；Pauwells角：＜30° 22例，30°～50° 17例，＞50° 4例；BMI为20.9~28.9 kg/m²，平均（24.11±4.11）kg/m²。两组的性别、年龄、致伤类型、致伤到手术时间、Pauwells角、BMI差异无统计学意义（P＞0.05），本研究经过医院伦理委员会批准（编号：SHKFYY-2019019）。

1.2 诊断标准

Garden Ⅲ型FNF诊断参考《实用骨科学》^[9]拟定，多为外伤史的老年人；髋部疼痛，移动患肢髋部疼痛加重，站立、行走困难；患肢屈髋屈膝及外旋畸形，足跟部、股骨大粗隆伴叩击痛，患髋腹股沟韧带中点下方伴压痛，无明显肿胀、皮下瘀斑，可见肢体短缩，患侧大粗隆升高；行CT或核磁共振成像（MRI）确诊。骨质疏松诊断参考《中国人原发性骨质疏松症诊断标准》^[10]拟定，骨密度T值≤-2.5。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：具备以下诊断条件：年龄60～75岁；符合髋关节手术适应证；单侧Garden Ⅲ型及头下型骨折者；对“循坐骨神经穴位针刺联合分阶段康复训练法”相关治疗方案知情。排除标准：加入本组研究前3个月采用骨代谢相关药物或雌激素；存在严重代谢性骨病的患者；属病理性骨折者；存在骨性关节炎；患有严重的心、肺、脾、肾等疾患；存在多部位骨折；对本次治疗方案不能耐受的患者。

1.4 治疗方法

基础治疗：均进行常规全髋关节置换术，并于术后行常规干预措施，如维持水电解质平衡、抗凝、抗感染及对症支持治疗等。抗凝采取依诺肝素钠注射液（赛诺菲制药，国药准字J20150059），于术后10 h开始，于腹壁皮下注射0.4 mL，然后每24 h重复1次，至术后10 d；抗感染采取注射用头孢唑啉钠（齐鲁制药，国药准字H37021354），每次1 g，术后每8 h配以0.9％氯化钠100 mL静滴，至术后24 h；采取钙尔奇碳酸钙D3片（惠氏制药，国药准字H10950029）口服，600 mg/次，2次/d；并建议患者术后下床活动及康复锻炼等。

1.4.1 对照组

采取康复训练法：术后第1天、第2天以床上锻炼为主，包括股四头肌静力收缩运动、踝泵屈伸运动、臀大肌长收缩运动、上肢肌力练习。术后第3天，仰卧直腿抬高（＜30 º）运动、外展运动（把下肢尽力滑向外则）、坐位伸髋屈髋练习、屈髋位旋转练习。术后第4天，以平地行走与上下楼梯练习为主，包括站立屈膝、站立外展髋部、站立后伸髋部、步行练习。术后1周，进行日常生活功能训练，包括如厕、穿脱鞋袜等。

1.4.2 观察组

在对照组的基础上于术后1 d采取循坐骨神经穴位针刺法干预，具体：取穴悬钟、腰眼、环跳、委中、承山、承筋，以上均为双侧取穴。具体操作：患者取俯卧位，穴位局部消毒后，采取华佗牌一次性无菌针灸针（规格0.30 mm×75 mm），腰眼、委中、承山、承筋直刺0.5~1寸（1寸=33.3 mm），悬钟直刺1～1.5寸，环跳直刺1.5~2寸，得气后施捻转平补平泻手法；每穴留针20 min，隔日1次，3次/周。疗程：两组连续观察3个月。治疗3个月后，对两组患者给予每月随访1次，末次随访为术后6个月。

1.5 观察指标

1）髋关节Harris评分^[8]：评定指标包括疼痛（44分）、功能（18分）、关节活动度（5分）以及行走能力（33分），总分100分，分数越高表示髋关节功能恢复越佳，在治疗前与治疗结束后判定。2）骨折愈合时间：于术后每周进行X线片查体，记录具体的骨折愈合时间。3）骨密度：运用双能X线骨密度测量仪测定骨密度，具体测量部位位于腰椎正位（L2-4）、右跟骨、股骨颈，于治疗前及治疗3个月后比较。4）治疗效果评定^[8]：在末次随访时评定治疗效果，优：Harris评分≥90分；良：Harris评分80～89分；可：Harris评分60～79分；差：Harris评分<60分。计算优良率。5）记录两组并发症如下肢深静脉血栓、假体松动的发生。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 22.0进行统计分析，服从正态分布和符合方差齐性的计量资料用$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，比较行t检验；计数资料以例（％）表示，比较行卡方检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Harris评分与骨折愈合时间比较

术前，两组Harris评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，观察组患者的Harris评分明显高于对照组，而骨折愈合时间显著短于对照组（P<0.01），见表1。

注：^a与本组治疗前比较，P<0.01；^b与对照组比较，P<0.05

2.2 两组骨密度比较

术前，两组腰椎正位（L2-4）、右跟骨、股骨颈的骨密度差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月，两组腰椎正位（L2-4）、右跟骨、股骨颈的骨密度均高于术前，且观察组高于对照组（P<0.01），见表2。

注：^a与本组治疗前比较，P<0.01；^b与对照组比较，P<0.05

2.3 两组疗效比较

末次随访当日，观察组的髋关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

注：^a与对照组比较，P<0.05

2.4 两组并发症比较

观察组患者中下肢深静脉血栓及假体松动发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

注：^a与对照组比较，P<0.05

3 讨论

FNF属于创伤骨折之一，不可避免会损及血管内皮及局部组织，并可诱发全身性的应激反应，激活机体的凝固系统，促进血小板聚集及机体凝固反应，从而加快血栓形成^[11]。FNF患者采取髋关节置换术有利于术后髋关节功能的恢复，术后并发症更少，术后翻修率和关节脱位率较低；但髋关节置换术需要置换髋臼，手术时间较长，手术出血量较多，可形成瘀血^[12]。同时骨折大手术围术期亦会诱发机体的应激反应，使毛细血管的通透性增强，组织液渗出、静脉淋巴管回流障碍，炎性因子分泌增多，肢体出现肿胀瘀积等炎症反应^[13]。本研究于对照组患者中采取常规抗凝、抗感染等措施，取得一定的积极效果。然而，现代医学借助于手术复位解决了骨折愈合问题，但在血供的重建、骨质疏松方面难以达到满意效果，骨折愈合和功能的恢复仍然不理想。且骨质疏松症的老年患者骨代谢较差，术后髋关节功能恢复较差，易并发假体松动等，一些患者易于术后再次发生骨折^[14]。

中医认为老年患者发生FNF的原因包括外力因素与内因如年龄、体质、肝肾亏虚等^[15]。老年人正气渐衰，肾虚精亏，骨髓化生不足，筋骨荣养失源，久而骨质脆弱，此为发病之关键^[16]。《素问·痹论》指出：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾······。”外界暴力等因素导致骨折发生，使筋脉受损，血瘀气滞，瘀积不散，血不活则瘀不去，瘀不去则骨不接；加之股骨颈骨折手术操作进一步损伤经脉，血溢脉外则成瘀，瘀阻经络，诱发疼痛，影响股骨颈骨折术后患者的康复^[17]。因此，治疗上除采用手术使骨折复位外，还需益肾、活血通络。

坐骨神经由腰神经和骶神经组成，总干位于臀大肌深面，经股骨大转子和坐骨结节之间，下降至股骨背侧，循行过程中发出分支抵达髋关节、股部肌肉等，是支配髋关节的主要神经之一。根据针刺“经之所过、主治所及”的内涵思想，本组循坐骨神经进行取穴，其中环跳穴是足少阳胆经穴，针刺能调整脏腑功能、疏经通络、活血止痛；环跳亦称“髀枢”，配合髓会悬钟以补髓生骨。委中是足太阳膀胱经的下合穴，又为“血之郄穴”，针刺可推动全身气血的运行，且膀胱经与肾经互为表里，故该穴亦可补肾养肾。腰眼是肾脏所在部位，为经外奇穴，针刺可疏通经脉和补肾强腰。承山乃膀胱之经气聚集的穴位之一，针刺可通调足太阳经气，疏筋活络、气血运行通畅，通则不痛。承筋穴是足太阳膀胱经的经穴，针刺可产生经络传导感应作用，通行经络气血，提高下肢深静脉血流速度。故上述穴位配合使用，可起到补肾生骨、活血通络的作用。分阶段康复训练法根据老年FNF髋关节置换术后患者的病理特点进行，通过对肌肉、关节等的练习，保持关节稳定性与肌肉的张力，恢复关节的活动度与提高肌力等，有助于改善全身血液循环。

本研究结果显示，观察组患者术后3个月的Harris评分明显高于对照组，而骨折愈合时间显著短于对照组；术后3个月，两组腰椎正位（L2-4）、右跟骨、股骨颈的骨密度均明显升高，但观察组明显高于对照组；末次随访当日，观察组的髋关节功能优良率较对照组提升更加显著。单勤亮等^[18]报道在老年患者的髋关节置换术中行坐骨神经阻滞，可有效维持T淋巴细胞亚群水平，减轻对免疫功能的影响，抑制炎症反应，减少不良反应发生。万青等^[19]于微创髋关节置换术中采取针灸巨刺运动法治疗，能有效改善FNF患者的髋关节功能、减轻疼痛，减少术后并发症，加快术后康复。故本研究采取循坐骨神经针刺腰眼、委中、承山、承筋、悬钟、环跳，同时刺激该神经，协同作用以畅通腰至足底血液循环，抗炎效应更佳，有利于术后骨折愈合及髋关节功能的改善。以上结果表明了于西医常规治疗的基础上，采取本组循坐骨神经穴位针刺联合分阶段康复训练法干预老年FNF髋关节置换术后患者的疗效更优，有助于髋关节功能的恢复及骨折的愈合。循坐骨神经穴位针刺环跳、委中、承山均可促进气血运行，提高下肢深静脉血流速度，且分阶段康复训练法有利于全身血液循环的改善，故循坐骨神经穴位针刺联合分阶段康复训练法可明显降低下肢深静脉血栓的发生。

综上，于西医常规干预基础上，循坐骨神经穴位针刺联合分阶段康复训练法对老年FNF髋关节置换术后患者的效果更优，有助于髋关节功能改善、骨折愈合，减少并发症，值得在临床推广使用。

参考文献